Nomor
: XXX/S/XXX/VI/2011 Kepada;
Perihal
: Permohonan Peminjaman Visum Yth : Kepala Kepolisian XXXX
Up.
Kepala Unit PPA
Perkenankanlah
kami selaku Kuasa Hukum XXXX, berdasarkan Surat Kuasa Nomor : XXX/SK – Pid/SBA/VI/2011, tanggal 06 Juni 2011, dengan ini hendak mengajukan Permohonan
Peminjaman Visum.
Adapun
alasannya adalah sebagai berikut :
1. Bahwa
Visum et Repertum tersebut diperlukan guna kepentingan pembuktian, di dalam
Persidangan Cerai XXX, yang sedang berlangsung di
Pengadilan Negeri Kota Tangerang;
2. Bahwa
Visum et Repertum tersebut untuk memperkuat permasalahan KDRT yang terjadi
antara XXX dengan suaminya;
Berdasarkan hal
tersebut diatas, sudikiranya Penyidik yang menangani Laporan Polisi Nomor : LP/XXX/K/VI/2011
Resta XXXX, tanggal 01 Juni 2011, dapat meminjamkan hasil Visum et
Repertum yang asli, dari tanggal 09 Juni 2011 sampai dengan 14 Juni 2011.
Demikian surat Permohonan
Peminjaman Visum ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk dapat
dipinjamkan, dan Kuasa Hukum menjamin serta mempertanggung jawabkan Visum et
Repertum tersebut untuk dikembalikan kepada Penyidik pada waktu yang telah
ditentukan.
Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih
Jakarta, 10 Juni
2011
Hormat
Kami
Kuasa
Hukum XXXXX
ANGGA
HERLAMBANG,S.H.
ADVOKAT